top of page
Bent u al eens eerder bij ons onder behandeling geweest?
Geslacht
Bij welke fysiotherpeut heeft u een afspraak?

Bedankt voor de inzending!

Intakeformulier

Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn vragen wij u graag vóór de eerste behandeling onderstaand formulier in te vullen. Dit formulier dient ter ondersteuning van de screening en het onderzoek en geeft ons informatie over welke factoren uw gezondheid en mogelijk hierdoor uw herstel beïnvloedt zodat wij hier rekening mee kunnen houden.

 

N.B. Dit formulier dient alleen ingevuld te worden door nieuwe patiënten óf door patiënten die langer dan 1 jaar niet bij ons onder behandeling zijn geweest. Daarnaast dient u eerst een afspraak te hebben gemaakt voordat onderstaand formulier kan worden ingevuld.

 

Alle ingevulde gegevens zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld en niet zonder toestemming worden doorgestuurd aan derden waar wij geen verwerkersovereenkomst mee hebben. Graag attenderen wij u, in verband met de privacywetgeving (AVG), op ons privacybeleid welke te vinden is onder het kopje 'Praktijk' op onze website.

 

Alvast dank voor het invullen!

 

Team SportFysioLeiden

bottom of page