top of page
Bent u al eens eerder bij ons onder behandeling geweest?
Geslacht
Bij welke fysiotherapeut heeft u een afspraak?

Bedankt voor de inzending!

​

Intakeformulier

​

Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn vragen wij u graag vóór de eerste behandeling onderstaand formulier in te vullen. Dit formulier dient ter ondersteuning van de screening en het onderzoek en geeft ons informatie over welke factoren uw gezondheid en mogelijk hierdoor uw herstel beïnvloedt zodat wij hier rekening mee kunnen houden.

 

N.B. Dit formulier dient alleen ingevuld te worden door nieuwe patiënten óf door patiënten die langer dan 1 jaar niet bij ons onder behandeling zijn geweest. Daarnaast dient u eerst een afspraak te hebben gemaakt voordat onderstaand formulier kan worden ingevuld.

 

Alle ingevulde gegevens zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld en niet zonder toestemming worden doorgestuurd aan derden waar wij geen verwerkersovereenkomst mee hebben. Graag attenderen wij u, in verband met de privacywetgeving (AVG), op ons privacybeleid welke te vinden is onder het kopje 'Praktijk' op onze website.

 

Alvast dank voor het invullen!

 

Team SportFysioLeiden

Afspraak maken?

071-5764684


Bel / Mail mij terug

Volg ons op social media:

  • alt.text.label.Instagram
  • alt.text.label.Facebook

Praktijklocatie LuckyGym 

Rooseveltstraat 43P

2321 BL Leiden

Telefoon: 071-5764684

Info: Balie@sportfysioleiden.nl

Openingstijden:

Maandag               08.00 - 20.30
Dinsdag                 08.00 - 20.00
Woensdag             08.00 - 18.00
Donderdag            
08.00 - 18.00
Vrijdag                   08.00 - 18.00 
Zaterdag                 Gesloten
Zondag                   Gesloten​

bottom of page