Sportfysio Leiden

Intake formulier

Om u zo goed mogelijk van dienst te kunnen zijn vragen wij u graag vóór de eerste behandeling onderstaand intake-fomulier in te vullen. Dit formulier dient als ondersteuning voor de screening en het onderzoek en geeft ons informatie over welke factoren uw gezondheid en mogelijk hierdoor uw herstel beïnvloeden zodat wij hier adequaat mee om kunnen gaan.

N.B. Dit formulier dient alleen ingevuld te worden door nieuwe patiënten óf door patiënten die langer dan 1 jaar niet bij ons onder behandeling zijn geweest. Daarnaast dient u eerst een afspraak te hebben gemaakt voordat onderstaand formulier kan worden ingevuld.

Alle ingevulde gegevens zullen strikt vertrouwelijk worden behandeld en niet zonder toestemming worden doorgestuurd aan derden waar wij geen verwerkersovereenkomst mee hebben. Graag attenderen wij u, in verband met de nieuwe privacywetgeving (AVG), op ons privacybeleid welke te vinden is onder het kopje 'Praktijk' op onze website.

Alvast bedankt voor het invullen!

Team SportFysioLeiden Erik van Putten

Niet alle velden zijn (correct) ingevuld

Uw gegevens

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Wat is uw Burger Service Nummer (BSN)?

Uw BSN is te vinden op een ID, rijbewijs of verzekeringspasje

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Telefoon

E-mailadres

Huisarts

Naam

Straat en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Zorgverzekeraar

Naam

Verzekeringsnummer

Praktijkgegevens

Wanneer heeft u een afspraak?

Bent u al eens eerder bij ons onder behandeling geweest?

Nee Ja

Screening

1. Gebruikt u medicijnen?

Ja Nee

Waarvoor gebruikt u medicijnen?

2. Bent u onder behandeling van een specialist?

Ja Nee

Waarvoor bent u onder behandeling?

3. Is uw algemene gezondheid afgenomen de laatste tijd?

Ja Nee

4. Bent u momenteel ziek?

Ja Nee

Wat voor ziekte heeft u?

5. Heeft u momenteel onverklaarbare koorts?

Ja Nee

6. Heeft u de laatste tijd onverwacht gewicht verloren?

Ja Nee

Hoeveel bent u afgevallen?

7. Heeft u alcohol- of drugsproblemen?

Ja Nee

8. Heeft u langdurig gebruik gemaakt van corticosteroïden?

Ja Nee

9. Bent u ernstig ziek geweest in het verleden?

Ja Nee

Wat voor ziekte heeft u gehad?

10. Heeft u botbreuken gehad in het verleden?

Ja, 1 tot 3x Ja, meer dan 3x Nee

Op welke locatie heeft u botbreuken gehad?

11. Heeft u problemen met slapen?

Ja Nee

12. Heeft u nachtelijke pijnen?

Ja Nee

13. Heeft u uitval van gevoel in uw lichaam?

Ja Nee

14. Heeft u plotseling krachtverlies in uw lichaam?

Ja Nee

15. Heeft u rare tintelingen in uw lichaam?

Ja Nee

Wat voor tintelingen ervaart u?

16. Verliest u regelmatig uw evenwicht?

Ja Nee

17. Is uw klacht het gevolg van een doorgemaakt trauma?

Ja Nee

18. Indien uw klachten door rust of houdingsveranderingen NIET afnemen, vul "Ja" in.

Ja Nee

19. Heeft u de laatste tijd last van spraakproblemen?

Ja Nee

20. Heeft u de laatste tijd last van verwardheid of geheugenverlies?

Ja Nee

21. Verliest u soms uw controle over uw blaas of ontlasting?

Ja Nee

22. Bent u de laatste tijd de controle over uw armen of benen verloren?

Ja Nee

23. Bent u onder controle van de trombosedienst?

Ja Nee

24. Bent u bekend met hartklachten?

Ja Nee

25. Heeft u pijn op de borst bij fysieke inspanning?

Ja Nee

26. Heeft u momenteel veel stress of bevindt u zich in emotioneel zware omstandigheden?

Ja Nee

Wat voor stress ervaart u?

27. Bent u onder behandeling van een psycholoog of een psychiater

Ja Nee

Bij wie bent u onder behandeling?

28. Heeft u bovenstaande gegevens naar waarheid ingevuld?

Ja Nee

29. Gebruik onderstaand vak voor aanvullende opmerkingen